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Piano rientro, carattere emergenziale giustifica deroga procedure ordinarie
Lo ha stabilito il Consiglio di Stato, Sez. III, con Sentenza 19/7/2016 n. 3202.
Secondo l´appellante, la adozione del Piano di rientro - diversamente da quanto ha ritenuto la sentenza impugnata - non giustificherebbe la deroga alle ordinarie previsioni normative, che a livello regionale (artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2013) imponevano la stipula di previ accordi contrattuali con i soggetti accreditati e a livello nazionale la consultazione con le associazioni sindacali.
Tale argomento non è stato però ritenuto fondato dai giudici di Palazzo Spada in quanto il carattere vincolato dei provvedimenti adottati ai fini dell´attuazione del Piano di rientro e la loro natura di provvedimenti generali di programmazione finanziaria supera e destituisce di fondamento tutte le censure relative alla mancanza di procedure negoziali e partecipative, sia con gli operatori privati e con le associazioni di categoria, previste dalla normativa, nazionale e regionale, preesistente alla legislazione "emergenziale" introdotta con il Piano di rientro.
In caso contrario - ha sottolineato la Sezione - sarebbe vanificata la stessa ratio di tale legislazione e della conseguenti misure straordinarie, introdotte per risanare la situazione di grave dissesto finanziario registratasi in diverse Regioni e in particolare, per quanto attiene al caso di specie, nel Lazio.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale (Sezione Terza)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 7228 del 2010, proposto da:
L.A.C.E. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, A.S. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, Analisi Cliniche Prof G.C. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, C.F.E. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C. dott.ssa M.F. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C.S. s.s., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C. dott L.A. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, Ricerche Cliniche Clodio Fisioterapia s.n.c., in persona del legale rappresentante pro tempore, RX.C.A. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, S.A.S. s.r.l. - Società Attività Sanitarie, in persona del legale rappresentante pro tempore, T.I.A.P. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, tutti rappresentati e difesi dall´Avvocato Filippo Calcioli, con domicilio eletto presso lo stesso Avvocato Filippo Calcioli in Roma, via Muzio Clementi, n. 58;
contro
Regione Lazio, in persona del Presidente della Giunta Regionale pro tempore, rappresentata e difesa dall´Avvocato Claudio Forte, domiciliata in Roma, via Marcantonio Colonna, n. 27;
Presidente della Regione Lazio, in proprio e nella qualità di Commissario ad acta per la Sanità, e Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona del Presidente del Consiglio dei Ministri pro tempore, rappresentati e difesi ex lege dall´Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata in Roma, via dei Portoghesi, n. 12;
per la riforma
della sentenza del T.A.R. LAZIO - ROMA: SEZIONE III QUA n. 06199/2009, resa tra le parti, concernente il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti privati accreditati nella Regione Lazio per l´anno 2008
visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio e del Presidente della Regione Lazio in proprio e nella qualità di Commissario ad acta per la Sanità e della Presidenza del Consiglio dei Ministri;
viste le memorie difensive;
visti tutti gli atti della causa;
relatore nell´udienza pubblica del giorno 9 giugno 2016 il Consigliere Massimiliano Noccelli e uditi per le parti l´Avvocato Antonella Blasi su delega dichiarata dell´Avvocato Filippo Calcioli, l´Avvocato Roberta Barone su delega dichiarata dell´Avvocato Claudio Forte e l´Avvocato dello Stato Agnese Soldani;
Svolgimento del processo - Motivi della decisione
1. Le odierne appellanti sono tutte strutture sanitarie privare che erogano prestazioni specialistiche ambulatoriali agli utenti del Servizio Sanitario Nazionale in base al regime di accreditamento previsto dal D.Lgs. n. 502 del 1992 e successive modifiche.
1.1. Esse hanno impugnato avanti al T.A.R. per il Lazio dapprima la D.G.R. n. 174 del 21 marzo 2008, il contratto facente parte della stessa e gli ulteriori allegati, e poi, con motivi aggiunti, i decreti commissariali n. 23 del 5 settembre 2008 e n. 33 del 24 settembre 2008, con i relativi allegati.
1.2. Tali atti, adottati in attuazione del Piano di rientro per il disavanzo nel settore sanitario nella Regione Lazio, hanno determinato la definizione del sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogabili dai soggetti accreditati per l´anno 2008.
1.3. Nel primo grado di giudizio si sono costituiti la Regione Lazio e il Commissario ad acta per l´attuazione del Piano di rientro, al fine di chiedere il rigetto del ricorso e dei motivi aggiunti.
2. Con la sentenza n. 6200 del 25 giugno 2009 il T.A.R. per il Lazio ha respinto il ricorso e i motivi aggiunti.
2.1. Avverso tale sentenza hanno proposto appello le strutture interessate, articolando nove motivi di censura che saranno qui di seguito esaminati, e ne hanno chiesto la riforma, con conseguente annullamento dei provvedimenti, sopra menzionati, impugnati in primo grado con il ricorso originario e i motivi aggiunti, le cui censure le odierne appellanti hanno riproposti nei nove motivi di censura suddetti.
2.2. Si sono costituite la Regione Lazio e il Commissario ad acta per resistere all´avversaria impugnazione.
2.3. Nella pubblica udienza del 9 giugno 2016 il Collegio, sentiti i difensori delle parti, ha trattenuto la causa in decisione.
3. L´appello è infondato e deve essere respinto.
3.1. Sulle questioni costituenti oggetto del presente giudizio la Sezione si è pronunciata, di recente, con la sentenza n. 1244 del 25 marzo 2016, proprio su appello proposto da alcune strutture sanitarie su analogo caso deciso dal T.A.R. con la sentenza, pressoché coeva e "gemella", n. 6199 del 26 giugno 2009.
3.2. Valgano pertanto a confutare le argomentazioni delle appellanti le motivazioni di tale ultima pronuncia, che il Collegio condivide in toto e in toto da intendersi qui richiamate, ai sensi dell´art. 88, comma 2, lett. d), c.p.a., salvo quanto nello specifico, e in modo sintetico, si preciserà qui di seguito in ordine alle specifiche censure sollevate contro la sentenza qui impugnata.
4. Con un primo motivo (pp. 28-34 del ricorso) le odierne appellanti lamentano la violazione degli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2003, la violazione e la falsa applicazione dell´art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992, l´eccesso di potere per sviamento, la violazione del principio di buon andamento e di buona amministrazione, di cui all´art. 97 Cost., la violazione del principio di giusto procedimento e l´arbitrarietà della decisione.
4.1. Esse deducono, in sintesi, che l´avvenuta adozione del Piano di rientro, diversamente da quanto ha ritenuto la sentenza impugnata, non giustificherebbe la deroga alle ordinarie previsioni normative, che a livello regionale (artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2013) imponevano la stipula di previ accordi contrattuali con i soggetti accreditati e a livello nazionale (art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992) la consultazione con le associazioni sindacali.
4.2. Il motivo deve essere respinto perché, per la costante giurisprudenza di questo Consiglio, il carattere vincolato dei provvedimenti adottati ai fini dell´attuazione del Piano di rientro e la loro natura di provvedimenti generali di programmazione finanziaria supera e destituisce di fondamento tutte le censure relative alla mancanza di procedure negoziali e partecipative, sia con gli operatori privati e con le associazioni di categoria, previste dalla normativa, nazionale e regionale, preesistente alla legislazione "emergenziale" introdotta con il Piano di rientro, come ha correttamente osservato il T.A.R. nella sentenza qui impugnata (pp. 9-10), essendo altrimenti vanificata la stessa ratio di tale legislazione e della conseguenti misure straordinarie, introdotte per risanare la situazione di grave dissesto finanziario registratasi in diverse Regioni e in particolare, per quanto attiene al caso di specie, nel Lazio.
5. Con un secondo motivo (pp. 34-37 del ricorso) le odierne appellanti lamentano la violazione, sotto altro profilo, dell´art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992, con particolare riferimento al principio di concorrenzialità tra strutture pubbliche e private, e la violazione del principio di libera scelta dell´utente di cui all´art. 8-quater, comma 3, lettera b), del D.Lgs. n. 502 del 1992.
5.1. Si critica, in particolar modo, l´affermazione della sentenza impugnata, secondo cui le disposizioni del D.Lgs. n. 502 del 1992 prevedrebbero un´efficace competizione tra le strutture accreditate e non tra queste ultime e le strutture pubbliche.
5.2. I presidi del Servizio Sanitario Nazionale, siano essi pubblici o privati, dovrebbero considerarsi tutti su di un piano di parità, in base ad un´ottica di tipo concorrenziale, ai fini del miglioramento del livello di efficienza e di qualità del servizio, consentendo peraltro al cittadino la libera scelta dell´utente tra strutture pubbliche o private accreditate.
5.3 Il motivo, seppure per le ragioni che seguono, deve essere respinto.
5.4. Anche al riguardo si deve richiamare il consolidato orientamento della Sezione, secondo cui sono del tutto evidenti le oggettive diversità nella situazione dei due tipi di strutture, con riferimento sia agli obblighi di prestazione sia alla tipologia di spesa che le strutture pubbliche pongono a carico del bilancio regionale, che ha spesso caratteristiche di elevata rigidità nei tempi imposti dal Piano di rientro.
5.5. Come bene ha rilevato il T.A.R. (p. 13 della sentenza impugnata), del resto, le strutture pubbliche sono vincolate a rendere le prestazioni sanitarie richieste, mentre quelle private accreditate non hanno tale incondizionato obbligo, al di là del tetto di spesa ad esse assegnato.
5.6. A queste considerazioni si deve aggiungere, comunque, che la censura pecca di genericità, poiché non spiega in alcun modo come le misure qui contestate incidano sulla concorrenzialità tra le strutture pubbliche e private e limitino la libertà di scelta da parte dell´assistito, favorendo in modo anticompetitivo le strutture sanitarie pubbliche, che versano, per ragioni ben note, in una situazione di grave difficoltà, finanziaria e organizzativa, con gravi carenze e ritardi negli obiettivi prestazionali, nemmeno lontanamente comparabile a quella delle strutture private.
5.7. In ogni caso, come ha correttamente rilevato la sentenza impugnata, il diritto di scelta, da parte dell´assistito, non può non incontrare un limite, oggettivo, nella limitatezza delle risorse finanziarie dell´Amministrazione, non essendo il diritto alla salute, neppure nella scelta che esso garantisce tra strutture pubbliche e private, incondizionato.
6. Con il terzo motivo (pp. 37-40 del ricorso) le odierne appellanti deducono il difetto di motivazione che vizierebbe le determinazioni impugnate in primo grado e, in particolare, la D.G.R. n. 174 del 2008 nella parte relativa alla fissazione dei budget di spesa, determinata da un semplice calcolo matematico, senza l´esplicazione dei criteri uniformi per tutte le strutture.
6.1. Il T.A.R. ha ritenuto che la censura sia infondata perché, nello specifico (pp. 16-18 della sentenza impugnata), ha osservato che:
- la nota tecnica contenuta nell´allegato 1 della Delib. n. 174 del 2008 ha indicato i criteri adottati per la determinazione del budget per l´anno 2008 dei soggetti erogatori privati accreditati, determinati mediante il calcolo sulla base della produzione di riferimento e la riconduzione degli obiettivi fissati dal Piano di rientro e dalla L. n. 26 del 2007;
- l´allegato 3 riporta solo l´elenco dei budget attribuiti alle singole strutture, essendo esso il risultato della applicazione dei criteri di calcolo degli stessi in precedenza analiticamente indicati, ciò che esclude che per ogni budget fosse necessario indicare i calcoli effettuati;
- la censura secondo cui per l´anno 2008 i budget non siano stati calcolati sulla base della intera produzione del 2006, ma alcune volte considerando il 90% della produzione relativa a tale anno, con riduzione del 10%, non ha fondamento perché genericamente formulata e non assistita da idonea prova;
- altrettanto generica e non assistita da idonea prova sarebbe la censura secondo cui la regressione non sarebbe stata applicata uniformemente a tutti gli erogatori e avrebbe colpito in misura maggiore i poliambulatori;
- in ogni caso il mancato riferimento alla previsione dell´art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 502 del 1992, che non impone alle Regioni di dovere remunerare necessariamente le prestazioni extra budget, è superato dal richiamo alla D.E. n. 1598 del 2006, non impugnata, con cui in attuazione della D.G.R. del 22 marzo 2006, si è previsto che le parti convengano che nulla spetta all´erogatore per le prestazioni rese dalle strutture superando i limiti percentuali fissati.
6.2. Le argomentazioni del T.A.R., analitiche e ben argomentate, resistono alle censure qui sollevate, generiche e non assistite anch´esse, a loro volta, da prova idonea.
6.3. È rimasta, anzitutto, una affermazione non circostanziata, priva di più analitiche ed espresse deduzioni individualizzanti, e comunque non convincentemente argomentata la deduzione delle appellanti secondo cui "nel ricorso introduttivo si erano forniti esempli emblematici che dimostravano come per la determinazione dei budget non fosse sufficiente effettuare un semplice calcolo matematico, non avendo la Regione applicato criteri uniformi per tutte le strutture" (p. 39 del ricorso).
6.4. Del tutto apodittica, poi, è la deduzione delle appellanti (p. 39 del ricorso), secondo cui i conteggi effettuati nel ricorso introduttivo rendevano evidente che la regressione non era stata applicata uniformemente a tutti gli erogatori, con conseguente disparità tra gli stessi, non essendo stato indicato in modo specifico alcuno dei conteggi dal quale dovrebbe trarsi la prova che le argomentazioni del primo giudice siano errate.
6.5. L´osservazione del primo giudice secondo cui il limite fissato alle prestazioni extra budget nella D.E. n. 1598 del 2006 e richiamato dalla determinazione qui impugnata, come ha osservato il T.A.R., è rimasto inoppugnato non è scalfita dalla contraria deduzione delle appellanti, secondo cui tale provvedimento sarebbe stata impugnato da un gran numero di strutture, non avendo queste provato né che tale provvedimento sia stato impugnato né che sia stato annullato.
6.6. In ogni caso, come questa Sezione ha già rilevato, la facoltà, per le Regioni, di determinare criteri per la remunerazione delle prestazioni erogate al sopra del tetto di spesa previsto dall´art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 502 del 1992 non implica che alle stesse Regioni sia precluso, in circostanze particolarmente "stringenti" come quelle determinate dal Piano di rientro, di stabilire il criterio secondo cui nessuna remunerazione è prevista, come è legittimamente avvenuto nel caso di specie (Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244).
7. Con il quarto motivo (pp. 40-43 del ricorso), ancora, le appellanti lamentano l´illegittimità di una fissazione retroattiva dei tetti di spesa, resa ancor più evidente dal fatto che, nonostante la pronuncia n. 8 del 2 maggio 2006 dell´Adunanza plenaria, gli operatori non potevano fare riferimento nemmeno ai tetti di spesa fissati nell´anno precedente (2007), per l´annullamento della D.G.R. n. 436 del 2007, che tali tetti aveva fissato nel 2007, ad opera dello stesso T.A.R. Lazio.
7.1. In ogni caso, deducono le strutture interessate, la fissazione dei tetti di spesa nell´anno di riferimento sarebbe illegittima perché tale determinazione, nel caso di specie, non risponderebbe a fondamentali canoni di ragionevolezza e proporzionalità e non sarebbe il frutto di un equo bilanciamento tra gli interessi coinvolti.
7.3. Il motivo è destituito di fondamento.
7.4. La fissazione dei tetti di spesa anche in una fase avanzata dell´anno al quale si riferiscono è legittima, secondo quanto ha chiarito più volte la giurisprudenza di questo Consiglio prima nella sentenza n. 8 del 2 maggio 2006 dell´Adunanza plenaria e, poi, nelle sentenze n. 3 e n. 4 del 12 aprile 2012 della stessa Adunanza plenaria.
7.5. Il riferimento alle tariffe del 2006, per l´annullamento della D.G.R. che aveva fissato quelle del 2007, non fa venir meno la legittimità del riferimento, da parte degli operatori, alle tariffe comunque validamente individuate all´anno precedente a quello di esercizio, anno che nel caso di specie, per l´annullamento di quelle individuate per il 2007, non poteva che essere quello del 2006, senza alcun vulnus per il regolare svolgimento, secondo apprezzabili criteri, della loro attività economica.
7.6. Non si ravvisa, pertanto, alcuna violazione dei canoni di ragionevolezza e di proporzionalità nelle determinazioni impugnate, a differenza di quanto assumono le stesse appellanti con censure di principio generiche e prive di circostanziati riferimenti alla specifica situazione che le interessa.
7.7. Il motivo, quindi, deve essere disatteso.
8. Con il quinto motivo (pp. 43 del ricorso) le odierne appellanti hanno dedotto il comportamento contraddittorio e illogico della Regione rispetto alla D.G.R. n. 1040 del 21 dicembre 2007 che, da un lato, avrebbe previsto che i laboratori di analisi, per poter continuare ad operare, avrebbero dovuto garantire un minimo di 500.000 esami all´anno, mentre con la D.G.R. n. 174 del 2008 ha determinato autoritativamente tetti di spesa che impedirebbero l´incremento della produzione e, a mezzo dei contratti, obbliga le strutture ad erogare le prestazioni seguendo precise determinazioni temporali.
8.1. Il T.A.R. ha respinto la censura, ritenendo non dimostrato che i limiti fissati dalla D.G.R. n. 174 del 2008 siano inferiori ai requisiti di produttività minima stabiliti dalla D.G.R. n. 1040 del 21 dicembre 2007.
8.2. Le appellanti censurano tale motivazione, poiché assumono che la denunciata contraddittorietà risiedeva nel fatto che la Regione, mentre da un lato implicitamente spingeva i laboratori di analisi ad erogare un numero elevatissimo di prestazioni, dall´altro poi impediva tale obiettivo con l´assegnazione dei tetti di spesa assolutamente esigui, tali da impedire ai laboratori stessi di incrementare tale produzione, sicché non si comprenderebbe, secondo la loro tesi, quale prova avrebbero dovuto fornire sotto tale aspetto.
8.3. Il motivo deve essere respinto.
8.4. Le argomentazioni delle appellanti non superano il puntuale rilievo del primo giudice, secondo cui esse non avrebbero provato che i limiti fissati dalla delibera del 2008 impedirebbero di perseguire gli obiettivi perseguiti dalla delibera del 2007, ma si limitano a ribadire una astratta contraddittorietà tra le due determinazioni che, anche ove in ipotesi sussistente, non potrebbe risolversi nella illegittimità della delibera qui impugnata, essendo evidente che le ragioni di contenimento del disavanzo finanziario sono prevalenti rispetto all´eventuale incremento della produzione da parte dei laboratori di analisi.
8.5. La censura, quindi, va respinta.
9. Con il sesto motivo (pp. 44-53 del ricorso) le odierne appellanti contestano, radicalmente, il potere del Presidente della Regione Lazio, nella qualità di Commissario ad acta, di derogare alla normativa vigente e, in particolare, alle previsioni degli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 2003.
9.1. Il Commissario ad acta, pertanto, non avrebbe potuto prevedere nei decreti commissariali n. 23 del 2008 e n. 33 del 2008 la sospensione dell´efficacia degli artt. 18 e 19, appena citati, non costituendo tali decreti atti necessitati per fronteggiare la straordinaria evenienza del dissesto finanziario.
9.2. Il motivo è infondato.
9.3. La legislazione emergenziale che ha introdotto i Piani di rientro giustifica e, anzi, impone la deroga alla legislazione ordinaria al fine di garantire il contenimento del disavanzo finanziario.
9.4. La Corte costituzionale ha in numerosissime sentenze confermato la piena legittimità costituzionale delle disposizioni che stabiliscono vincoli e limiti alla autonomia regionale ai fini del coordinamento della finanza pubblica e della salvaguardia degli obiettivi ai quali lo stesso coordinamento è finalizzato (cfr., inter multas, le sentenze n. 193 del 2007; n. 139 e n. 237 del 2009; n. 52, n. 100 e n. 141 del 2010; n. 106, n. 123 e 163 del 2011; n. 32, n. 91, e n. 131 del 2012; n. 51, n. 79, n. 104 e n. 219 del 2013; n. 110 del 2014).
9.5. Tali sentenze hanno quindi sancito il carattere vincolante del piano di rientro esplicitamente stabilito in via legislativa.
9.6. In particolare ne sono risultati confermati l´art. 1, commi 174 e seguenti, della L. n. 311 del 2004 e l´art. 1, comma 796, lettera b), della L. 27 dicembre 2006, n. 296, applicabili al caso in esame.
9.7. Questo Consiglio di Stato ha parallelamente e consecutivamente sviluppato gli indirizzi della Corte costituzionale a partire dalle linee fissate in via generale sugli atti di programmazione finanziaria dall´Adunanza plenaria con la decisione 2 maggio 2006, n. 8, poi confermate e rafforzate dalle sentenze della stessa Adunanza plenaria del 12 aprile 2012, n. 3 e n. 4, con particolare riferimento alla loro adozione anche in una fase avanzata dell´anno a cui si riferiscono.
9.8. La giurisprudenza di questa Sezione ha precisato nei dettagli le conseguenze della normativa con espresso riferimento alle procedure autoritative adottate non solo con riferimento al livello delle prestazioni ammesse al rimborso, ma anche alla fissazione dei tetti di spesa per ciascuna struttura e alla rideterminazione delle tariffe (oltre a quelle appena citate dell´Adunanza plenaria, si vedano con particolare riferimento al caso in esame, ai sensi dell´art. 88, comma 2, lett. d), c.p.a., le seguenti sentenze: Cons. St., sez. III, 6 giugno 2011, n. 3372; Cons. St., sez. III, 1 agosto 2011, n. 4551 e, tra quelle più recenti: Cons. St., sez. III, 7 gennaio 2014, n. 2; Cons. St., sez. III, 22 gennaio 2014, n. 296; Cons. St., sez. III, 2 aprile 2014, n. 1582; Cons. St., sez. III, 6 febbraio 2015, n. 604; Cons. St., sez. III, 27 febbraio 2015, n. 982; Cons. St., sez. III, 7 dicembre 2015, n. 5539; Cons. St., sez. III, 17 dicembre 2015, n. 5731; Cons. St., sez. III, 3 febbraio 2016, n.431; Cons. St., sez. III, 4 febbraio 2016, n. 450; Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244).
9.9. Il prioritario e necessitato perseguimento di tali obiettivi consente, dunque, la legittima deroga anche alla legislazione regionale, secondo il quadro di ripartizione delle competenze tra Stato e Regioni fissato, in questa materia, dalla stessa Corte in presenza di gravi dissesti finanziari che hanno richiesto e giustificato l´intervento sostitutivo dello Stato e l´adozione dei Piani di rientro per fronteggiare con urgenze le gravi diseconomie regionali.
9.10. Rispetto alla preesistente legislazione la normativa in tema di piano di rientro comporta precisi e ulteriori effetti giuridici nel rendere vincolanti gli obiettivi di contenimento finanziario e nell´imporre alla Regione di adottare prioritariamente i provvedimenti adeguati ad ottenere il contenimento delle spese in essere nella misura richiesta, salvo il rispetto dei livelli essenziali di assistenza e secondo i fondamentali criteri di ragionevolezza, logicità e non travisamento dei fatti nel bilanciamento degli interessi.
9.11. Di conseguenza cambiano in misura determinante la natura, l´oggetto e la principale finalità dei provvedimenti.
9.12. La introduzione di obiettivi prioritari e vincolanti condiziona e orienta verso le finalità indicate lo svolgimento delle preesistenti procedure, modificando anche le modalità istruttorie e il tipo di motivazione che i provvedimenti risultanti richiedono, come la Sezione ha già chiarito (Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244), giustificando quindi, nel caso di specie, la deroga agli schemi di cui agli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 2003.
9.13. Di qui, per le ragioni esposte, l´infondatezza del motivo qui esaminato.
10. Con il settimo motivo (pp. 53-55 del ricorso), sotto altro profilo, le appellanti contestano la violazione degli artt. 3 e 7 della L. n. 241 del 1990, la mancata comunicazione di avvio del procedimento, la mancata partecipazione dei soggetti interessati al procedimento e, più in generale, la violazione delle garanzie procedimentali.
10.1. Il T.A.R. per il Lazio ha respinto il motivo, osservando che l´Amministrazione intimata ha dimostrato che il contenuto del provvedimento non poteva essere diverso e che, comunque, "le prestazioni delle ricorrenti erano già lungo tempo iniziate e doveva essere immediatamente indicato ad esse il budget a ciascuno applicato".
10.2. Le appellanti contestano tale motivazioni e rilevano, in senso contrario (p. 54-55 del ricorso), che da un lato la nomina del Commissario ad acta sarebbe imputabile, in via esclusiva, alla Regione Lazio, unica responsabile del disavanzo sanitario, e he dall´altro la stessa Regione era incorsa in difetto di motivazione, non avendo esplicitato nel provvedimento le eventuali ragioni di urgenza giustificanti la mancata partecipazione delle strutture interessate al procedimento.
10.3. Il motivo è destituito di fondamento perché, ancora una volta, deve essere ribadito il carattere vincolato dei provvedimenti impugnati in primo grado con i motivi aggiunti dalle odierne appellanti e, comunque, la ratio di straordinarietà e di urgenza, sottesa a tali provvedimenti, per contenere il disavanzo finanziario ormai insostenibile, con misure immediate e indilazionabili.
10.4. Ne segue l´irrilevanza dell´apporto partecipativo dei singoli interessati di fronte alle più ampie misure, frutto di una programmazione urgente e vincolante, ispirata a rigorosi criteri di contenimento della spesa sanitaria, che hanno implicato un intervento immediato nella fissazione dei budget.
10.5. Di qui, per tali evidenti ragioni, l´infondatezza anche di tale censura.
11. Con l´ottavo motivo (p. 56 del ricorso) le appellanti, deducendo la violazione di diversi parametri normativi, contestano che la fissazione del budget, avvenuta in corso di anno, ma tale censura, per le ragioni già sopra ampiamente vedute, è infondata, avendo la giurisprudenza di questo Consesso più volte chiarito che essa è legittima anche nel corso dell´anno di esercizio, seppure alle condizioni chiarite dalla giurisprudenza di questo Consiglio, condizioni qui pienamente soddisfatte.
12. Infine, con il nono motivo (pp. 56-57 del ricorso), le appellanti richiamano le doglianze già sviluppate nel secondo motivo di ricorso, per la cui confutazione basti qui richiamarsi, per l´obbligo di sintesi prescritto dal codice di rito (art. 3, comma 2, c.p.a.), alle motivazioni sopra espresse nella disamina di tale secondo motivo.
13. In conclusione, non potendo trovare accoglimento nessuna delle censure proposte e sopra esaminate, l´appello deve essere respinto, con conferma, seppure anche alla luce delle diverse ragioni sin qui esposte, della sentenza impugnata.
14. Le spese del presente grado di giudizio, considerata la particolare complessità del caso, possono essere interamente compensate tra le parti.
14.1. Rimane definitivamente a carico delle odierne appellanti il contributo unificato corrisposto per la proposizione del gravame.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull´appello, come in epigrafe proposto da L.A.C.E. s.r.l. e dalle altre ricorrenti in epigrafe indicate, lo respinge e per l´effetto conferma, anche per le ragioni di cui in parte motiva, la sentenza impugnata.
Compensa interamente tra le parti le spese del presente grado del giudizio.
Pone definitivamente a carico di L.A.C.E. s.r.l. e delle altre ricorrenti il contributo unificato dalle stesse corrisposto per la proposizione dell´appello.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall´autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 9 giugno 2016 con l´intervento dei magistrati:
Lanfranco Balucani, Presidente
Carlo Deodato, Consigliere
Manfredo Atzeni, Consigliere
Massimiliano Noccelli, Consigliere, Estensore
Stefania Santoleri, Consigliere
Secondo l´appellante, la adozione del Piano di rientro - diversamente da quanto ha ritenuto la sentenza impugnata - non giustificherebbe la deroga alle ordinarie previsioni normative, che a livello regionale (artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2013) imponevano la stipula di previ accordi contrattuali con i soggetti accreditati e a livello nazionale la consultazione con le associazioni sindacali.
Tale argomento non è stato però ritenuto fondato dai giudici di Palazzo Spada in quanto il carattere vincolato dei provvedimenti adottati ai fini dell´attuazione del Piano di rientro e la loro natura di provvedimenti generali di programmazione finanziaria supera e destituisce di fondamento tutte le censure relative alla mancanza di procedure negoziali e partecipative, sia con gli operatori privati e con le associazioni di categoria, previste dalla normativa, nazionale e regionale, preesistente alla legislazione "emergenziale" introdotta con il Piano di rientro.
In caso contrario - ha sottolineato la Sezione - sarebbe vanificata la stessa ratio di tale legislazione e della conseguenti misure straordinarie, introdotte per risanare la situazione di grave dissesto finanziario registratasi in diverse Regioni e in particolare, per quanto attiene al caso di specie, nel Lazio.
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Consiglio di Stato
in sede giurisdizionale (Sezione Terza)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 7228 del 2010, proposto da:
L.A.C.E. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, A.S. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, Analisi Cliniche Prof G.C. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, C.F.E. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C. dott.ssa M.F. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C.S. s.s., in persona del legale rappresentante pro tempore, L.A.C. dott L.A. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, Ricerche Cliniche Clodio Fisioterapia s.n.c., in persona del legale rappresentante pro tempore, RX.C.A. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, S.A.S. s.r.l. - Società Attività Sanitarie, in persona del legale rappresentante pro tempore, T.I.A.P. s.r.l., in persona del legale rappresentante pro tempore, tutti rappresentati e difesi dall´Avvocato Filippo Calcioli, con domicilio eletto presso lo stesso Avvocato Filippo Calcioli in Roma, via Muzio Clementi, n. 58;
contro
Regione Lazio, in persona del Presidente della Giunta Regionale pro tempore, rappresentata e difesa dall´Avvocato Claudio Forte, domiciliata in Roma, via Marcantonio Colonna, n. 27;
Presidente della Regione Lazio, in proprio e nella qualità di Commissario ad acta per la Sanità, e Presidenza del Consiglio dei Ministri, in persona del Presidente del Consiglio dei Ministri pro tempore, rappresentati e difesi ex lege dall´Avvocatura Generale dello Stato, domiciliata in Roma, via dei Portoghesi, n. 12;
per la riforma
della sentenza del T.A.R. LAZIO - ROMA: SEZIONE III QUA n. 06199/2009, resa tra le parti, concernente il finanziamento e la definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale dei soggetti privati accreditati nella Regione Lazio per l´anno 2008
visti il ricorso in appello e i relativi allegati;
visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Lazio e del Presidente della Regione Lazio in proprio e nella qualità di Commissario ad acta per la Sanità e della Presidenza del Consiglio dei Ministri;
viste le memorie difensive;
visti tutti gli atti della causa;
relatore nell´udienza pubblica del giorno 9 giugno 2016 il Consigliere Massimiliano Noccelli e uditi per le parti l´Avvocato Antonella Blasi su delega dichiarata dell´Avvocato Filippo Calcioli, l´Avvocato Roberta Barone su delega dichiarata dell´Avvocato Claudio Forte e l´Avvocato dello Stato Agnese Soldani;
Svolgimento del processo - Motivi della decisione
1. Le odierne appellanti sono tutte strutture sanitarie privare che erogano prestazioni specialistiche ambulatoriali agli utenti del Servizio Sanitario Nazionale in base al regime di accreditamento previsto dal D.Lgs. n. 502 del 1992 e successive modifiche.
1.1. Esse hanno impugnato avanti al T.A.R. per il Lazio dapprima la D.G.R. n. 174 del 21 marzo 2008, il contratto facente parte della stessa e gli ulteriori allegati, e poi, con motivi aggiunti, i decreti commissariali n. 23 del 5 settembre 2008 e n. 33 del 24 settembre 2008, con i relativi allegati.
1.2. Tali atti, adottati in attuazione del Piano di rientro per il disavanzo nel settore sanitario nella Regione Lazio, hanno determinato la definizione del sistema di finanziamento e di remunerazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale erogabili dai soggetti accreditati per l´anno 2008.
1.3. Nel primo grado di giudizio si sono costituiti la Regione Lazio e il Commissario ad acta per l´attuazione del Piano di rientro, al fine di chiedere il rigetto del ricorso e dei motivi aggiunti.
2. Con la sentenza n. 6200 del 25 giugno 2009 il T.A.R. per il Lazio ha respinto il ricorso e i motivi aggiunti.
2.1. Avverso tale sentenza hanno proposto appello le strutture interessate, articolando nove motivi di censura che saranno qui di seguito esaminati, e ne hanno chiesto la riforma, con conseguente annullamento dei provvedimenti, sopra menzionati, impugnati in primo grado con il ricorso originario e i motivi aggiunti, le cui censure le odierne appellanti hanno riproposti nei nove motivi di censura suddetti.
2.2. Si sono costituite la Regione Lazio e il Commissario ad acta per resistere all´avversaria impugnazione.
2.3. Nella pubblica udienza del 9 giugno 2016 il Collegio, sentiti i difensori delle parti, ha trattenuto la causa in decisione.
3. L´appello è infondato e deve essere respinto.
3.1. Sulle questioni costituenti oggetto del presente giudizio la Sezione si è pronunciata, di recente, con la sentenza n. 1244 del 25 marzo 2016, proprio su appello proposto da alcune strutture sanitarie su analogo caso deciso dal T.A.R. con la sentenza, pressoché coeva e "gemella", n. 6199 del 26 giugno 2009.
3.2. Valgano pertanto a confutare le argomentazioni delle appellanti le motivazioni di tale ultima pronuncia, che il Collegio condivide in toto e in toto da intendersi qui richiamate, ai sensi dell´art. 88, comma 2, lett. d), c.p.a., salvo quanto nello specifico, e in modo sintetico, si preciserà qui di seguito in ordine alle specifiche censure sollevate contro la sentenza qui impugnata.
4. Con un primo motivo (pp. 28-34 del ricorso) le odierne appellanti lamentano la violazione degli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2003, la violazione e la falsa applicazione dell´art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992, l´eccesso di potere per sviamento, la violazione del principio di buon andamento e di buona amministrazione, di cui all´art. 97 Cost., la violazione del principio di giusto procedimento e l´arbitrarietà della decisione.
4.1. Esse deducono, in sintesi, che l´avvenuta adozione del Piano di rientro, diversamente da quanto ha ritenuto la sentenza impugnata, non giustificherebbe la deroga alle ordinarie previsioni normative, che a livello regionale (artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 3 marzo 2013) imponevano la stipula di previ accordi contrattuali con i soggetti accreditati e a livello nazionale (art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992) la consultazione con le associazioni sindacali.
4.2. Il motivo deve essere respinto perché, per la costante giurisprudenza di questo Consiglio, il carattere vincolato dei provvedimenti adottati ai fini dell´attuazione del Piano di rientro e la loro natura di provvedimenti generali di programmazione finanziaria supera e destituisce di fondamento tutte le censure relative alla mancanza di procedure negoziali e partecipative, sia con gli operatori privati e con le associazioni di categoria, previste dalla normativa, nazionale e regionale, preesistente alla legislazione "emergenziale" introdotta con il Piano di rientro, come ha correttamente osservato il T.A.R. nella sentenza qui impugnata (pp. 9-10), essendo altrimenti vanificata la stessa ratio di tale legislazione e della conseguenti misure straordinarie, introdotte per risanare la situazione di grave dissesto finanziario registratasi in diverse Regioni e in particolare, per quanto attiene al caso di specie, nel Lazio.
5. Con un secondo motivo (pp. 34-37 del ricorso) le odierne appellanti lamentano la violazione, sotto altro profilo, dell´art. 8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. n. 502 del 1992, con particolare riferimento al principio di concorrenzialità tra strutture pubbliche e private, e la violazione del principio di libera scelta dell´utente di cui all´art. 8-quater, comma 3, lettera b), del D.Lgs. n. 502 del 1992.
5.1. Si critica, in particolar modo, l´affermazione della sentenza impugnata, secondo cui le disposizioni del D.Lgs. n. 502 del 1992 prevedrebbero un´efficace competizione tra le strutture accreditate e non tra queste ultime e le strutture pubbliche.
5.2. I presidi del Servizio Sanitario Nazionale, siano essi pubblici o privati, dovrebbero considerarsi tutti su di un piano di parità, in base ad un´ottica di tipo concorrenziale, ai fini del miglioramento del livello di efficienza e di qualità del servizio, consentendo peraltro al cittadino la libera scelta dell´utente tra strutture pubbliche o private accreditate.
5.3 Il motivo, seppure per le ragioni che seguono, deve essere respinto.
5.4. Anche al riguardo si deve richiamare il consolidato orientamento della Sezione, secondo cui sono del tutto evidenti le oggettive diversità nella situazione dei due tipi di strutture, con riferimento sia agli obblighi di prestazione sia alla tipologia di spesa che le strutture pubbliche pongono a carico del bilancio regionale, che ha spesso caratteristiche di elevata rigidità nei tempi imposti dal Piano di rientro.
5.5. Come bene ha rilevato il T.A.R. (p. 13 della sentenza impugnata), del resto, le strutture pubbliche sono vincolate a rendere le prestazioni sanitarie richieste, mentre quelle private accreditate non hanno tale incondizionato obbligo, al di là del tetto di spesa ad esse assegnato.
5.6. A queste considerazioni si deve aggiungere, comunque, che la censura pecca di genericità, poiché non spiega in alcun modo come le misure qui contestate incidano sulla concorrenzialità tra le strutture pubbliche e private e limitino la libertà di scelta da parte dell´assistito, favorendo in modo anticompetitivo le strutture sanitarie pubbliche, che versano, per ragioni ben note, in una situazione di grave difficoltà, finanziaria e organizzativa, con gravi carenze e ritardi negli obiettivi prestazionali, nemmeno lontanamente comparabile a quella delle strutture private.
5.7. In ogni caso, come ha correttamente rilevato la sentenza impugnata, il diritto di scelta, da parte dell´assistito, non può non incontrare un limite, oggettivo, nella limitatezza delle risorse finanziarie dell´Amministrazione, non essendo il diritto alla salute, neppure nella scelta che esso garantisce tra strutture pubbliche e private, incondizionato.
6. Con il terzo motivo (pp. 37-40 del ricorso) le odierne appellanti deducono il difetto di motivazione che vizierebbe le determinazioni impugnate in primo grado e, in particolare, la D.G.R. n. 174 del 2008 nella parte relativa alla fissazione dei budget di spesa, determinata da un semplice calcolo matematico, senza l´esplicazione dei criteri uniformi per tutte le strutture.
6.1. Il T.A.R. ha ritenuto che la censura sia infondata perché, nello specifico (pp. 16-18 della sentenza impugnata), ha osservato che:
- la nota tecnica contenuta nell´allegato 1 della Delib. n. 174 del 2008 ha indicato i criteri adottati per la determinazione del budget per l´anno 2008 dei soggetti erogatori privati accreditati, determinati mediante il calcolo sulla base della produzione di riferimento e la riconduzione degli obiettivi fissati dal Piano di rientro e dalla L. n. 26 del 2007;
- l´allegato 3 riporta solo l´elenco dei budget attribuiti alle singole strutture, essendo esso il risultato della applicazione dei criteri di calcolo degli stessi in precedenza analiticamente indicati, ciò che esclude che per ogni budget fosse necessario indicare i calcoli effettuati;
- la censura secondo cui per l´anno 2008 i budget non siano stati calcolati sulla base della intera produzione del 2006, ma alcune volte considerando il 90% della produzione relativa a tale anno, con riduzione del 10%, non ha fondamento perché genericamente formulata e non assistita da idonea prova;
- altrettanto generica e non assistita da idonea prova sarebbe la censura secondo cui la regressione non sarebbe stata applicata uniformemente a tutti gli erogatori e avrebbe colpito in misura maggiore i poliambulatori;
- in ogni caso il mancato riferimento alla previsione dell´art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 502 del 1992, che non impone alle Regioni di dovere remunerare necessariamente le prestazioni extra budget, è superato dal richiamo alla D.E. n. 1598 del 2006, non impugnata, con cui in attuazione della D.G.R. del 22 marzo 2006, si è previsto che le parti convengano che nulla spetta all´erogatore per le prestazioni rese dalle strutture superando i limiti percentuali fissati.
6.2. Le argomentazioni del T.A.R., analitiche e ben argomentate, resistono alle censure qui sollevate, generiche e non assistite anch´esse, a loro volta, da prova idonea.
6.3. È rimasta, anzitutto, una affermazione non circostanziata, priva di più analitiche ed espresse deduzioni individualizzanti, e comunque non convincentemente argomentata la deduzione delle appellanti secondo cui "nel ricorso introduttivo si erano forniti esempli emblematici che dimostravano come per la determinazione dei budget non fosse sufficiente effettuare un semplice calcolo matematico, non avendo la Regione applicato criteri uniformi per tutte le strutture" (p. 39 del ricorso).
6.4. Del tutto apodittica, poi, è la deduzione delle appellanti (p. 39 del ricorso), secondo cui i conteggi effettuati nel ricorso introduttivo rendevano evidente che la regressione non era stata applicata uniformemente a tutti gli erogatori, con conseguente disparità tra gli stessi, non essendo stato indicato in modo specifico alcuno dei conteggi dal quale dovrebbe trarsi la prova che le argomentazioni del primo giudice siano errate.
6.5. L´osservazione del primo giudice secondo cui il limite fissato alle prestazioni extra budget nella D.E. n. 1598 del 2006 e richiamato dalla determinazione qui impugnata, come ha osservato il T.A.R., è rimasto inoppugnato non è scalfita dalla contraria deduzione delle appellanti, secondo cui tale provvedimento sarebbe stata impugnato da un gran numero di strutture, non avendo queste provato né che tale provvedimento sia stato impugnato né che sia stato annullato.
6.6. In ogni caso, come questa Sezione ha già rilevato, la facoltà, per le Regioni, di determinare criteri per la remunerazione delle prestazioni erogate al sopra del tetto di spesa previsto dall´art. 8-quinquies, comma 1, lett. d), del D.Lgs. n. 502 del 1992 non implica che alle stesse Regioni sia precluso, in circostanze particolarmente "stringenti" come quelle determinate dal Piano di rientro, di stabilire il criterio secondo cui nessuna remunerazione è prevista, come è legittimamente avvenuto nel caso di specie (Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244).
7. Con il quarto motivo (pp. 40-43 del ricorso), ancora, le appellanti lamentano l´illegittimità di una fissazione retroattiva dei tetti di spesa, resa ancor più evidente dal fatto che, nonostante la pronuncia n. 8 del 2 maggio 2006 dell´Adunanza plenaria, gli operatori non potevano fare riferimento nemmeno ai tetti di spesa fissati nell´anno precedente (2007), per l´annullamento della D.G.R. n. 436 del 2007, che tali tetti aveva fissato nel 2007, ad opera dello stesso T.A.R. Lazio.
7.1. In ogni caso, deducono le strutture interessate, la fissazione dei tetti di spesa nell´anno di riferimento sarebbe illegittima perché tale determinazione, nel caso di specie, non risponderebbe a fondamentali canoni di ragionevolezza e proporzionalità e non sarebbe il frutto di un equo bilanciamento tra gli interessi coinvolti.
7.3. Il motivo è destituito di fondamento.
7.4. La fissazione dei tetti di spesa anche in una fase avanzata dell´anno al quale si riferiscono è legittima, secondo quanto ha chiarito più volte la giurisprudenza di questo Consiglio prima nella sentenza n. 8 del 2 maggio 2006 dell´Adunanza plenaria e, poi, nelle sentenze n. 3 e n. 4 del 12 aprile 2012 della stessa Adunanza plenaria.
7.5. Il riferimento alle tariffe del 2006, per l´annullamento della D.G.R. che aveva fissato quelle del 2007, non fa venir meno la legittimità del riferimento, da parte degli operatori, alle tariffe comunque validamente individuate all´anno precedente a quello di esercizio, anno che nel caso di specie, per l´annullamento di quelle individuate per il 2007, non poteva che essere quello del 2006, senza alcun vulnus per il regolare svolgimento, secondo apprezzabili criteri, della loro attività economica.
7.6. Non si ravvisa, pertanto, alcuna violazione dei canoni di ragionevolezza e di proporzionalità nelle determinazioni impugnate, a differenza di quanto assumono le stesse appellanti con censure di principio generiche e prive di circostanziati riferimenti alla specifica situazione che le interessa.
7.7. Il motivo, quindi, deve essere disatteso.
8. Con il quinto motivo (pp. 43 del ricorso) le odierne appellanti hanno dedotto il comportamento contraddittorio e illogico della Regione rispetto alla D.G.R. n. 1040 del 21 dicembre 2007 che, da un lato, avrebbe previsto che i laboratori di analisi, per poter continuare ad operare, avrebbero dovuto garantire un minimo di 500.000 esami all´anno, mentre con la D.G.R. n. 174 del 2008 ha determinato autoritativamente tetti di spesa che impedirebbero l´incremento della produzione e, a mezzo dei contratti, obbliga le strutture ad erogare le prestazioni seguendo precise determinazioni temporali.
8.1. Il T.A.R. ha respinto la censura, ritenendo non dimostrato che i limiti fissati dalla D.G.R. n. 174 del 2008 siano inferiori ai requisiti di produttività minima stabiliti dalla D.G.R. n. 1040 del 21 dicembre 2007.
8.2. Le appellanti censurano tale motivazione, poiché assumono che la denunciata contraddittorietà risiedeva nel fatto che la Regione, mentre da un lato implicitamente spingeva i laboratori di analisi ad erogare un numero elevatissimo di prestazioni, dall´altro poi impediva tale obiettivo con l´assegnazione dei tetti di spesa assolutamente esigui, tali da impedire ai laboratori stessi di incrementare tale produzione, sicché non si comprenderebbe, secondo la loro tesi, quale prova avrebbero dovuto fornire sotto tale aspetto.
8.3. Il motivo deve essere respinto.
8.4. Le argomentazioni delle appellanti non superano il puntuale rilievo del primo giudice, secondo cui esse non avrebbero provato che i limiti fissati dalla delibera del 2008 impedirebbero di perseguire gli obiettivi perseguiti dalla delibera del 2007, ma si limitano a ribadire una astratta contraddittorietà tra le due determinazioni che, anche ove in ipotesi sussistente, non potrebbe risolversi nella illegittimità della delibera qui impugnata, essendo evidente che le ragioni di contenimento del disavanzo finanziario sono prevalenti rispetto all´eventuale incremento della produzione da parte dei laboratori di analisi.
8.5. La censura, quindi, va respinta.
9. Con il sesto motivo (pp. 44-53 del ricorso) le odierne appellanti contestano, radicalmente, il potere del Presidente della Regione Lazio, nella qualità di Commissario ad acta, di derogare alla normativa vigente e, in particolare, alle previsioni degli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 2003.
9.1. Il Commissario ad acta, pertanto, non avrebbe potuto prevedere nei decreti commissariali n. 23 del 2008 e n. 33 del 2008 la sospensione dell´efficacia degli artt. 18 e 19, appena citati, non costituendo tali decreti atti necessitati per fronteggiare la straordinaria evenienza del dissesto finanziario.
9.2. Il motivo è infondato.
9.3. La legislazione emergenziale che ha introdotto i Piani di rientro giustifica e, anzi, impone la deroga alla legislazione ordinaria al fine di garantire il contenimento del disavanzo finanziario.
9.4. La Corte costituzionale ha in numerosissime sentenze confermato la piena legittimità costituzionale delle disposizioni che stabiliscono vincoli e limiti alla autonomia regionale ai fini del coordinamento della finanza pubblica e della salvaguardia degli obiettivi ai quali lo stesso coordinamento è finalizzato (cfr., inter multas, le sentenze n. 193 del 2007; n. 139 e n. 237 del 2009; n. 52, n. 100 e n. 141 del 2010; n. 106, n. 123 e 163 del 2011; n. 32, n. 91, e n. 131 del 2012; n. 51, n. 79, n. 104 e n. 219 del 2013; n. 110 del 2014).
9.5. Tali sentenze hanno quindi sancito il carattere vincolante del piano di rientro esplicitamente stabilito in via legislativa.
9.6. In particolare ne sono risultati confermati l´art. 1, commi 174 e seguenti, della L. n. 311 del 2004 e l´art. 1, comma 796, lettera b), della L. 27 dicembre 2006, n. 296, applicabili al caso in esame.
9.7. Questo Consiglio di Stato ha parallelamente e consecutivamente sviluppato gli indirizzi della Corte costituzionale a partire dalle linee fissate in via generale sugli atti di programmazione finanziaria dall´Adunanza plenaria con la decisione 2 maggio 2006, n. 8, poi confermate e rafforzate dalle sentenze della stessa Adunanza plenaria del 12 aprile 2012, n. 3 e n. 4, con particolare riferimento alla loro adozione anche in una fase avanzata dell´anno a cui si riferiscono.
9.8. La giurisprudenza di questa Sezione ha precisato nei dettagli le conseguenze della normativa con espresso riferimento alle procedure autoritative adottate non solo con riferimento al livello delle prestazioni ammesse al rimborso, ma anche alla fissazione dei tetti di spesa per ciascuna struttura e alla rideterminazione delle tariffe (oltre a quelle appena citate dell´Adunanza plenaria, si vedano con particolare riferimento al caso in esame, ai sensi dell´art. 88, comma 2, lett. d), c.p.a., le seguenti sentenze: Cons. St., sez. III, 6 giugno 2011, n. 3372; Cons. St., sez. III, 1 agosto 2011, n. 4551 e, tra quelle più recenti: Cons. St., sez. III, 7 gennaio 2014, n. 2; Cons. St., sez. III, 22 gennaio 2014, n. 296; Cons. St., sez. III, 2 aprile 2014, n. 1582; Cons. St., sez. III, 6 febbraio 2015, n. 604; Cons. St., sez. III, 27 febbraio 2015, n. 982; Cons. St., sez. III, 7 dicembre 2015, n. 5539; Cons. St., sez. III, 17 dicembre 2015, n. 5731; Cons. St., sez. III, 3 febbraio 2016, n.431; Cons. St., sez. III, 4 febbraio 2016, n. 450; Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244).
9.9. Il prioritario e necessitato perseguimento di tali obiettivi consente, dunque, la legittima deroga anche alla legislazione regionale, secondo il quadro di ripartizione delle competenze tra Stato e Regioni fissato, in questa materia, dalla stessa Corte in presenza di gravi dissesti finanziari che hanno richiesto e giustificato l´intervento sostitutivo dello Stato e l´adozione dei Piani di rientro per fronteggiare con urgenze le gravi diseconomie regionali.
9.10. Rispetto alla preesistente legislazione la normativa in tema di piano di rientro comporta precisi e ulteriori effetti giuridici nel rendere vincolanti gli obiettivi di contenimento finanziario e nell´imporre alla Regione di adottare prioritariamente i provvedimenti adeguati ad ottenere il contenimento delle spese in essere nella misura richiesta, salvo il rispetto dei livelli essenziali di assistenza e secondo i fondamentali criteri di ragionevolezza, logicità e non travisamento dei fatti nel bilanciamento degli interessi.
9.11. Di conseguenza cambiano in misura determinante la natura, l´oggetto e la principale finalità dei provvedimenti.
9.12. La introduzione di obiettivi prioritari e vincolanti condiziona e orienta verso le finalità indicate lo svolgimento delle preesistenti procedure, modificando anche le modalità istruttorie e il tipo di motivazione che i provvedimenti risultanti richiedono, come la Sezione ha già chiarito (Cons. St., sez. III, 25 marzo 2016, n. 1244), giustificando quindi, nel caso di specie, la deroga agli schemi di cui agli artt. 18 e 19 della L.R. n. 4 del 2003.
9.13. Di qui, per le ragioni esposte, l´infondatezza del motivo qui esaminato.
10. Con il settimo motivo (pp. 53-55 del ricorso), sotto altro profilo, le appellanti contestano la violazione degli artt. 3 e 7 della L. n. 241 del 1990, la mancata comunicazione di avvio del procedimento, la mancata partecipazione dei soggetti interessati al procedimento e, più in generale, la violazione delle garanzie procedimentali.
10.1. Il T.A.R. per il Lazio ha respinto il motivo, osservando che l´Amministrazione intimata ha dimostrato che il contenuto del provvedimento non poteva essere diverso e che, comunque, "le prestazioni delle ricorrenti erano già lungo tempo iniziate e doveva essere immediatamente indicato ad esse il budget a ciascuno applicato".
10.2. Le appellanti contestano tale motivazioni e rilevano, in senso contrario (p. 54-55 del ricorso), che da un lato la nomina del Commissario ad acta sarebbe imputabile, in via esclusiva, alla Regione Lazio, unica responsabile del disavanzo sanitario, e he dall´altro la stessa Regione era incorsa in difetto di motivazione, non avendo esplicitato nel provvedimento le eventuali ragioni di urgenza giustificanti la mancata partecipazione delle strutture interessate al procedimento.
10.3. Il motivo è destituito di fondamento perché, ancora una volta, deve essere ribadito il carattere vincolato dei provvedimenti impugnati in primo grado con i motivi aggiunti dalle odierne appellanti e, comunque, la ratio di straordinarietà e di urgenza, sottesa a tali provvedimenti, per contenere il disavanzo finanziario ormai insostenibile, con misure immediate e indilazionabili.
10.4. Ne segue l´irrilevanza dell´apporto partecipativo dei singoli interessati di fronte alle più ampie misure, frutto di una programmazione urgente e vincolante, ispirata a rigorosi criteri di contenimento della spesa sanitaria, che hanno implicato un intervento immediato nella fissazione dei budget.
10.5. Di qui, per tali evidenti ragioni, l´infondatezza anche di tale censura.
11. Con l´ottavo motivo (p. 56 del ricorso) le appellanti, deducendo la violazione di diversi parametri normativi, contestano che la fissazione del budget, avvenuta in corso di anno, ma tale censura, per le ragioni già sopra ampiamente vedute, è infondata, avendo la giurisprudenza di questo Consesso più volte chiarito che essa è legittima anche nel corso dell´anno di esercizio, seppure alle condizioni chiarite dalla giurisprudenza di questo Consiglio, condizioni qui pienamente soddisfatte.
12. Infine, con il nono motivo (pp. 56-57 del ricorso), le appellanti richiamano le doglianze già sviluppate nel secondo motivo di ricorso, per la cui confutazione basti qui richiamarsi, per l´obbligo di sintesi prescritto dal codice di rito (art. 3, comma 2, c.p.a.), alle motivazioni sopra espresse nella disamina di tale secondo motivo.
13. In conclusione, non potendo trovare accoglimento nessuna delle censure proposte e sopra esaminate, l´appello deve essere respinto, con conferma, seppure anche alla luce delle diverse ragioni sin qui esposte, della sentenza impugnata.
14. Le spese del presente grado di giudizio, considerata la particolare complessità del caso, possono essere interamente compensate tra le parti.
14.1. Rimane definitivamente a carico delle odierne appellanti il contributo unificato corrisposto per la proposizione del gravame.
P.Q.M.
Il Consiglio di Stato in sede giurisdizionale (Sezione Terza), definitivamente pronunciando sull´appello, come in epigrafe proposto da L.A.C.E. s.r.l. e dalle altre ricorrenti in epigrafe indicate, lo respinge e per l´effetto conferma, anche per le ragioni di cui in parte motiva, la sentenza impugnata.
Compensa interamente tra le parti le spese del presente grado del giudizio.
Pone definitivamente a carico di L.A.C.E. s.r.l. e delle altre ricorrenti il contributo unificato dalle stesse corrisposto per la proposizione dell´appello.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall´autorità amministrativa.
Così deciso in Roma nella camera di consiglio del giorno 9 giugno 2016 con l´intervento dei magistrati:
Lanfranco Balucani, Presidente
Carlo Deodato, Consigliere
Manfredo Atzeni, Consigliere
Massimiliano Noccelli, Consigliere, Estensore
Stefania Santoleri, Consigliere
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